家门口的“一站式”慢病管理中心能给你做什么？建档、随访、监测、转诊都在里面

做陪诊这么久，慢病老人的家属最常跟我说一句话："我不怕多花钱，我怕没人管。"老人血压高了低了没人盯，药吃完了没人提醒，等到出事才去大医院。安徽这次的方案，把"有人管"这件事落在了乡镇卫生院。

刚好 2026 年 4 月，安徽省医保局、财政厅、卫健委联合印发《关于印发〈安徽省城乡居民基本医疗保险慢性病按人头付费与健康管理服务一体化工作方案（试行）〉的通知》（皖医保发〔2026〕5 号），自 2026 年 6 月 1 日起施行。方案第三部分专门讲基层要提供什么样的慢病健康管理服务。

很多人看不懂政策条文，我翻译成大白话，都是咱们能用上的：

1、乡镇卫生院要建"一站式"慢病健康管理中心

依托乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建立"一站式"基层慢性病健康管理中心，把服务集中在一个地方，不用东跑西跑。

2、服务团队是县、乡、村三级医生一起搭的

建立涵盖县、乡、村医生服务团队，为慢性病患者提供全周期的疾病预防、诊疗、转诊、信息管理等健康管理服务，引导有意愿的患者签约家庭医生。不是只靠村医一个人。

3、"全周期"指的是防、筛、治、管、康全流程

方案的工作目标写明，要支持建设防、筛、治、管、康全流程健康管理服务体系，让参保群众就近就便获得公平可及、系统连续的医疗卫生服务。

4、健康档案要"一人一档"，还要动态更新

结合家庭医生签约服务，健全健康档案并落实动态管理；符合条件的实行"一人一档"分类管理，并开展日常随访、监测，实行健康干预，做好健康管控。档案不是建完就锁进柜子的。

5、要做慢性病核查年检，资格会调整

方案要求全面开展慢性病核查年检，不符合条件的，及时调整参保患者慢特病待遇资格。这一条要留意：资格是会复核的，该复查就去复查。

6、目标是让病少发作、少变重

方案明确要进一步提高患者诊疗行为依从率，降低慢性病急性发作率、重症发生率。基层多管一分，你少往大医院跑一趟。

7、还有专门的慢病管理信息系统

建设基于数据采集、监测管理、预警干预等为一体的慢性病管理信息系统，加强与医保信息系统的服务对接与数据共享；医共体内部要实现就诊信息、会诊转诊服务信息的流转。

这条政策对你来说，变化主要在这几处：过去慢病管理散在各处，血压记录在一个本子上、药方在另一家医院、转诊全靠自己找人；现在服务、档案、信息集中到基层一个中心，随访和监测有人负责，转诊也在系统里走。

跟基层慢病健康管理这条政策最相关的，是陪诊能帮你做这几件事：

• 帮你找到属地的慢病管理中心：搞清楚老人归哪家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）管，第一次去带什么、找谁对接。
• 帮你把档案建全：陪老人去建档、补齐既往病史和用药记录，档案越全，后面随访和用药调整越准。
• 提醒核查年检：慢性病要做核查年检，陪诊可以帮你记住时间，别因为漏检影响慢特病待遇资格。

这里特别说一句：慢特病待遇资格的认定与调整，由统筹地区医保部门和基层医疗卫生机构按方案执行；用药和干预方案由医生决定，陪诊不替医生开方，也不替医保经办拍板。凡是说"包你评上慢特病""包你不被取消资格"的，都是虚假宣传，警惕。

结合这次新政策，分享几个能用得上的技巧：

1、先认门：找到属地乡镇卫生院或社区卫生服务中心的慢病健康管理中心，这是主阵地。

2、建档带全材料：既往诊断、近期检查单、正在吃的药都带上，"一人一档"才建得实。

3、别躲随访：日常随访、监测是干预的基础，配合一次省掉后面很多麻烦。

4、年检按时做：核查年检不符合条件的会被及时调整待遇资格，符合条件的按时复核更稳。

*本文为个人基于官方公开政策整理的便民科普，仅作参考，不构成医疗、医保专业建议，具体以官方最新通知和当地医保经办机构/医疗机构实际规定为准。*

信息来源：安徽省医疗保障局、安徽省财政厅、安徽省卫生健康委员会《关于印发〈安徽省城乡居民基本医疗保险慢性病按人头付费与健康管理服务一体化工作方案（试行）〉的通知》（皖医保发〔2026〕5 号）

（注：部分内容可能由 AI 生成）